在头脑中做了这些考虑之后，我会提出一个论证，支持卫生保健体系为“施救”干预措施B付钱（例如为获得一个寿命年份花50000英镑），而拒绝为不知名的“统计学上的”干预措施A付钱（例如为获得一个寿命年份仅花20000英镑）。我会以降胆固醇药物（他汀类）作为不知名的“统计学上的”干预措施的一个例子，以肾透析作为施救干预措施的一个例子，来进行论证。
可能会从他汀类药物治疗中受益的人得到的非常少——过早死亡风险的一个非常小的降低。“朋友的工作申请”表明，即便是为了别人的利益，我们也乐意冒过早死亡发生率有小改变的风险。如果我们自己正准备从他汀类药物治疗中获益（因为我们有中度胆固醇水平升高），但我们宁愿这些钱不是为我们提供他汀类药物，而是被用来支付非做肾透析不可的人的透析费用，那么这种想法是合理的，也不是特别无私的。需要决定如何分配有限卫生保健资源的人会认为，让少数几个人活下来（这些人如果不接受治疗肯定会死）当然比让许多人的死亡率只下降一点点要好，尤其是过早死亡的风险无论怎样都相当低的时候。
回到分配问题上来
施救准则似乎是分配问题的一个特例。许多人反对最大化寿命年份的获得（支持为他汀类药物付钱）。实际上，人们的直观诉求如下：为少数人提供大的收益（延续如果不接受治疗就将死去的人的生命）比为多数人提供微不足道的收益（过早死亡率的微小降低）要好。
我为何不赞同施救准则
尽管我已经概括了施救准则强烈的直观诉求及其支持论证，但我仍然坚持我对于收益最大化的偏爱。我会通过讨论一个反例来证明我的立场：被困矿工之例。
被困矿工之例
让我们来探讨一下被困矿工的例子（见下）。设想一下情况是这样的（可能并不完全现实）。救援队伍有很小的死亡的风险，且这个风险随着救援队伍的大小而变化。如果有100名救援者则每个救援者会面临1/1000的死亡可能性。如果有1000名救援者则每人会面临1/2000的死亡可能性。如果有10000名救援者则每人会面临1/5000的死亡可能性。如果有100000名救援者（一支特别大的救援队伍——但这是一个用来测试理论点的“思维实验”）则每人会面临1/10000的死亡可能性。
因此，救援队伍规模越大，每个救援者所面临的死亡风险就越小。然而情况还可以被看作是救援队伍规模越大，越多的人就有可能在救援尝试中死去。在一个100000人的救援队伍中，每个成员面临着一个非常小的死亡风险——正好在我们通常认为相对于拯救生命来说不值一提的风险范围之内。然而，对于这样一支救援队伍来说，为了营救一名被困矿工的生命，可能有约十个人会死去。
被困矿工之例
一次事故后一名矿工被困井下。如未获救援他就会死去。如果有一支足够大的救援队伍，该矿工就能得救。
花一些时间考虑一下下列问题：
1.如果你参加救援会面临一个1/10000的死亡风险，你认为你应当加入救援队伍吗？
2.在你能回答第一个问题之前，你还需要知道什么更多的关键信息吗？
如果我们假设大多数人起码在较小的程度上都是利他的，且大多数人会接受为了营救另一人的生命而要面对一个非常低的死亡风险；如果我们进一步假设，如果有选择，大多数人愿意面对尽可能低的死亡风险，那么尊重每位可能加入救援队伍的人员的意愿会带来下述结果：尽可能尊重这些人员的意愿就是要组建一支庞大的救援队伍以营救一名被困矿工——这是以许多条生命为代价的。
因此，如果施救问题被简单看作是权衡每位救援者的个体风险和被救个体的利益，那么执行一个因付出生命而总体上代价高昂的政策似乎就是对的了。
设想一位高级军官主持这次救援。如果那位军官是协调救援的，并可以预见在营救过程中死的人比能救出的人更多，那么按理说该军官会遭受指责，即使救援队伍全部是由了解并接受风险的志愿者们所组成的。他会为这次救援所造成的且已经预料到会造成的救援者比被救者死得更多的救援行动负责。即使志愿者全都知情，领导这样一次救援从道德上来看仍然是很成问题的。
图8 拯救大兵雷恩：应该用许多生命去冒险来换回一条生命吗？
更多的关键信息
让我回到就被困矿工之例提出的第二个问题上来：在你能回答第一个问题之前，你还需要知道什么更多的关键信息吗？我认为，你不仅必须了解加入救援队伍后自身面临的风险，还需要知道救援队伍的规模。因为如果救援队伍只需要10人且每名队员面临1/10000的死亡风险，那么（几乎可以肯定）就可以不牺牲生命而拯救这名矿工的生命。但是如果救援队伍需要足足100000人，那么几乎可以肯定，为了营救一名矿工会牺牲许多人。我更乐意（从道德上来看）自愿加入第一种救援队而不是第二种。
回到卫生保健上来
让我们考虑一下他汀类药物和肾透析。我们并不清楚那些可以从不知名的“统计学上的”干预措施（例如他汀类药物）中受益的人是为了可确认的患者接受昂贵的生命延长治疗而自愿放弃治疗。相比“统计学上的”治疗，为获得一个寿命年份，一个卫生保健体系在施救治疗（例如肾透析）上花费更多，这样的卫生保健体系正在有效地要求那些可能从预防性治疗中受益的人志愿加入一支进行施救治疗的“救援队伍”。鉴于有限的资源，任何一个卫生保健体系在对延长人的生命做决定的时候，都必须延长一些人的生命而以牺牲另一些人的生命为代价。在因为某个特定决定而一定会受损的这群人没有明确委托的情况下，我认为决策的核心原则必须是，我们所做的决定应当全面将所获得的寿命年份最大化。而且即使有一个明确的委托（实际上没有），正如军官领导完全知情的志愿者从事救援行动一样，一个卫生保健体系为救少数人而让更多的人死去是否正确，这依然是有疑问的。
一个与直觉相反的结论
但是我们可以接受这个结论吗？让我们回到托尼·布利摩尔以及澳大利亚国防军所实施的惊人且成功的救援。只有铁石心肠的理论家在阅读了托尼·布利摩尔的报道后才会断定发起这样一次救援是错误的。澳大利亚国防军花了纳税人数百万美元是对的。同样的道理，一个社会一年花50000英镑用肾透析维持一名患者的生命也是对的。我们怎么能袖手旁观并对患者说：我们可以让你活很多年但是我们不会为你提供必须的资金——有别人优先了。我们又怎么能把这些话说给他们悲痛的亲人们听呢？
相对于中度胆固醇水平升高患者而言，这种情况是很不一样的。不接受治疗，此人很可能并没有等到心脏病发作就死了。同样是拒绝给予治疗，我们没有判他死刑，但我们却会判需要肾透析的人死刑。
但是被困矿工之例的逻辑反驳了这一点。如果我们不向胆固醇水平升高的人提供治疗，我们就不会知道哪个特定的人会因缺少治疗而死去，也不知道谁的亲人会为此悲痛。但是我们确信会有这样的人。
拓展我们的道德想象力
那么我们怎么能做办不到的事情呢？我们从对托尼·布利摩尔或者一个肾衰竭的人的同情中认识到了什么？我认为答案并不是我们要变成铁石心肠的逻辑学家并拒绝尝试营救布利摩尔或者提供肾透析。我们的道德想象力和人道同情心被唤醒了，这是对的。我们从被困矿工之例中应当认识到的逻辑是：因为我们没有为中度胆固醇水平升高的人提供治疗，所以我们的道德想象力同样必须清醒面对生命被缩减的悲哀以及悲痛的亲人们。死亡并不会因为我们不能将一张面孔或一个名字与一个本可以被挽救的人对上号而变得不那么重要。
卫生保健是值得为之投资的。我们从对需要救治的人的同情中应当得到的教训是，我们需要拓展我们的道德想象力。我们通过准备好花钱来救治生命而对危难中的人做出正确反应。我们应当以同样的方式为防止“统计学上的”死亡而做出反应，因为死亡的是真实的人，而且他们还活着的朋友和亲人也同样沉浸在悲痛中。
第四章
至少目前为止还不存在的人
那些最为仔细、具有最广泛理解力的哲学家们（他们的灵魂正反过来成了他们的疑问）不容置疑地向我们展示了侏儒……也许会受益，也许会受伤，也许会获得矫正。一句话，他拥有人类所有的要求和权利。包括西塞罗和普芬多夫在内的最优秀的伦理作家们认为可以从那种状况和关系中产生这些要求和权利。
医学伦理学的故事在其概念产生前就已经有了。崔斯特瑞姆·项迪认为，一个人的性格和他将来所享受的生活由他父母交媾时的想法所决定。崔斯特瑞姆抱怨道：
我希望我父亲或者我母亲，或者实际上是他们俩（因为他们对此有同等的义务），在孕育我时，已经意识到他们将要做的事情。他们已经适时地考虑过了当时正要做的事情的重要程度——该过程中不仅涉及一个理性生命的诞生，而且可能影响他的健全和气质，也许还涉及新生命的天资和心智——可他们根本就不知道，甚至全家的命运也许从此以后就会因我的气质和脾气而发生转折。“亲爱的，”我母亲说道，“你没有忘了给钟上好发条吧？”“好，好——”我父亲叫道，惊呼一声但同时尽量调整他的声音，“从世界被创造以来，有没有女人曾用如此愚蠢的问题去打断一个男人？”
图9 当医生帮助一个女人怀孕时，他们必须留意他们将要做的事情。
1990年《人工授精和胚胎学法》（HFEA）——英国的一部管理辅助性生殖服务的法律——要求医生在帮助一个女人怀孕时必须留意他们将要做的事情。法案声明：“一个女人只有在充分考虑通过人工授精出生的小孩的福利（包括小孩需要一个父亲的要求）之后，才会被给予人工授精方面的服务……”
当一个59岁的绝经后妇女将要在意大利接受一个私密的受精手术以便怀上一个小孩时（事实上她后来通过这个办法生下了一对双胞胎），英国媒体一片哗然。“考虑一下那个将要出生的可怜的孩子吧”是对于“当他们和朋友在校门口相遇时，由于他们的母亲如此年老，他们将会成为朋友的笑柄”的一个反应。监督受精手术全过程的人工授精和胚胎管理局的一个成员称，如果老龄妇女无法保证可能出生的小孩的福利，她将没有资格接受人工授精。
在我们的道德考虑内，小孩的福利是一个非常重要的因素，《人工授精和胚胎学法》的措辞也许看起来毫无争议，但其实并不是这样。在实施人工受精时，考虑的并非是一个实际存在的小孩的福利，而是将来也许会存在的小孩的福利（如果将来确实会有这么个孩子的话）。很显然，对那个将来也许会存在的小孩的福利作出考虑实际上是非常棘手的。
与收养的类比
在体外受精（IVF，一项导致试管婴儿观念产生的技术）时代的早期，一个曼彻斯特女人被发现有一个涉及卖淫罪的犯罪记录。当时她正在等候接受体外受精，并因此被从名单里除去了。相关的医院有一项政策，该政策在人工授精和胚胎管理局建立之前多年就已经制定。该政策声明，需要人工授精的夫妇“必须符合正常的程序，满足收养协会为了评估收养资格而确立的一般性标准”。
实际上，这项政策意味着，如果一个寻求人工授精的人被认为是不合适的收养者，她（将）不会被给予人工生殖方面的协助。这个政策似乎考虑到了将来可能存在的小孩的福利。但是收养和辅助性生殖之间有这样的类比性吗？
在收养的情况下，我们有一个小孩（如小孩X）和许多可能的收养父母：如A、B、C等等。假设我们有充分的理由相信父母A将会比父母B、C等等都要好，那么如果我们选择父母A，小孩X就有可能有一个更美好的生活（相比我们选择其他父母而言）。假如能够判断出适宜做父母的品质（收养机构不得不做这些判断），那么我们就会尽我们所能去判断和行动，从小孩X的最大利益出发，将小孩X判给父母A。
图10 体外受精。
现在比较收养和辅助性生殖的情况。假设夫妇A、B、C等等来寻求人工授精的帮助。所有这些夫妇都可能完全适合做父母，但是我们有充足的理由相信，夫妇A将有可能是比其他夫妇更好的父母。我们将帮助谁呢？我们可以不从可能出生的小孩（假设我们帮助夫妇A，因为至少根据我们的判断，出生的小孩和夫妇A在一起将会比和其他夫妇在一起要幸福得多）的最大利益出发去行动吗？
然而，事实并非如此简单。据我所知，没有那么多潜在的小孩等着被分配给特定的父母。假如我们帮助夫妇A怀孕，然后一个小孩（小孩a）将会出生；假如我们帮助夫妇B怀孕，然后另一个不同的小孩（小孩b）将会出生。我们为什么要对将要出生的小孩的利益做出评估呢？假如我们帮助夫妇B怀孕，然后小孩b将会出生并开始他美好的人生，但是小孩a的人生更加美好。假如我们只有帮助一对夫妇的资源，并且我们的唯一标准是从将要出生的小孩的最大利益出发，我们将选择哪一对呢？我们忍不住要说夫妇A能帮助小孩实现最大利益。但这是错的，因为出生的是哪个小孩取决于我们所服务的将是哪对夫妇。从小孩a的最大利益出发，我们选择夫妇A；从小孩b的最大利益出发，我们选择夫妇B。假如我们着眼于将要出生的小孩的最大利益，我们不禁要问一个问题：假如她或者他出生，又假如她或者他根本就不会被生出来，这些利益是否得到了更好的保障？从这个角度来看，这个问题当然是非常奇怪的，因为它要求我们比较存在与非存在。也许一个更好的问题是：假如后来这对夫妇有了一个小孩，这个小孩是否会有值得去过的一生？在下一部分我将会回到这个问题。当前讨论的关键是“这个”潜在的小孩被其他任何一对父母（可能会更好）生出来的可能性不存在。这是体外受精与收养的类比性从根本上站不住脚的地方。
假如我们只有可以帮助一对夫妇的资源，那么选择帮助夫妇A将会引发争论。争论如下：假如我们帮助夫妇A，那么将会存在的小孩a会比帮助夫妇B所生出的小孩b更加幸福（在最佳预测的基础上）。假如没有在不同夫妇之间进行选择的其他相关理由，那么我们所能做到的最好的事情就是使一个最幸福的小孩得以存在。在这种情况下，我们最有可能通过帮助夫妇A而不是其他夫妇将最幸福的小孩带到这个世界上。因此我们应该帮助夫妇A。我们选择帮助夫妇A，就在行动上损害了帮助夫妇B所生出的小孩的最大利益。我们帮助夫妇A不是为了保障任何一个个人的最大利益，而是为了要使世界成为一个更加美好的地方。在那个“更加美好的世界”里，实际上将会存在的小孩（如小孩a）将会有一个比夫妇B所生出的小孩（如小孩b）更加美好的生活。
可能会从他汀类药物治疗中受益的人得到的非常少——过早死亡风险的一个非常小的降低。“朋友的工作申请”表明，即便是为了别人的利益，我们也乐意冒过早死亡发生率有小改变的风险。如果我们自己正准备从他汀类药物治疗中获益（因为我们有中度胆固醇水平升高），但我们宁愿这些钱不是为我们提供他汀类药物，而是被用来支付非做肾透析不可的人的透析费用，那么这种想法是合理的，也不是特别无私的。需要决定如何分配有限卫生保健资源的人会认为，让少数几个人活下来（这些人如果不接受治疗肯定会死）当然比让许多人的死亡率只下降一点点要好，尤其是过早死亡的风险无论怎样都相当低的时候。
回到分配问题上来
施救准则似乎是分配问题的一个特例。许多人反对最大化寿命年份的获得（支持为他汀类药物付钱）。实际上，人们的直观诉求如下：为少数人提供大的收益（延续如果不接受治疗就将死去的人的生命）比为多数人提供微不足道的收益（过早死亡率的微小降低）要好。
我为何不赞同施救准则
尽管我已经概括了施救准则强烈的直观诉求及其支持论证，但我仍然坚持我对于收益最大化的偏爱。我会通过讨论一个反例来证明我的立场：被困矿工之例。
被困矿工之例
让我们来探讨一下被困矿工的例子（见下）。设想一下情况是这样的（可能并不完全现实）。救援队伍有很小的死亡的风险，且这个风险随着救援队伍的大小而变化。如果有100名救援者则每个救援者会面临1/1000的死亡可能性。如果有1000名救援者则每人会面临1/2000的死亡可能性。如果有10000名救援者则每人会面临1/5000的死亡可能性。如果有100000名救援者（一支特别大的救援队伍——但这是一个用来测试理论点的“思维实验”）则每人会面临1/10000的死亡可能性。
因此，救援队伍规模越大，每个救援者所面临的死亡风险就越小。然而情况还可以被看作是救援队伍规模越大，越多的人就有可能在救援尝试中死去。在一个100000人的救援队伍中，每个成员面临着一个非常小的死亡风险——正好在我们通常认为相对于拯救生命来说不值一提的风险范围之内。然而，对于这样一支救援队伍来说，为了营救一名被困矿工的生命，可能有约十个人会死去。
被困矿工之例
一次事故后一名矿工被困井下。如未获救援他就会死去。如果有一支足够大的救援队伍，该矿工就能得救。
花一些时间考虑一下下列问题：
1.如果你参加救援会面临一个1/10000的死亡风险，你认为你应当加入救援队伍吗？
2.在你能回答第一个问题之前，你还需要知道什么更多的关键信息吗？
如果我们假设大多数人起码在较小的程度上都是利他的，且大多数人会接受为了营救另一人的生命而要面对一个非常低的死亡风险；如果我们进一步假设，如果有选择，大多数人愿意面对尽可能低的死亡风险，那么尊重每位可能加入救援队伍的人员的意愿会带来下述结果：尽可能尊重这些人员的意愿就是要组建一支庞大的救援队伍以营救一名被困矿工——这是以许多条生命为代价的。
因此，如果施救问题被简单看作是权衡每位救援者的个体风险和被救个体的利益，那么执行一个因付出生命而总体上代价高昂的政策似乎就是对的了。
设想一位高级军官主持这次救援。如果那位军官是协调救援的，并可以预见在营救过程中死的人比能救出的人更多，那么按理说该军官会遭受指责，即使救援队伍全部是由了解并接受风险的志愿者们所组成的。他会为这次救援所造成的且已经预料到会造成的救援者比被救者死得更多的救援行动负责。即使志愿者全都知情，领导这样一次救援从道德上来看仍然是很成问题的。
图8 拯救大兵雷恩：应该用许多生命去冒险来换回一条生命吗？
更多的关键信息
让我回到就被困矿工之例提出的第二个问题上来：在你能回答第一个问题之前，你还需要知道什么更多的关键信息吗？我认为，你不仅必须了解加入救援队伍后自身面临的风险，还需要知道救援队伍的规模。因为如果救援队伍只需要10人且每名队员面临1/10000的死亡风险，那么（几乎可以肯定）就可以不牺牲生命而拯救这名矿工的生命。但是如果救援队伍需要足足100000人，那么几乎可以肯定，为了营救一名矿工会牺牲许多人。我更乐意（从道德上来看）自愿加入第一种救援队而不是第二种。
回到卫生保健上来
让我们考虑一下他汀类药物和肾透析。我们并不清楚那些可以从不知名的“统计学上的”干预措施（例如他汀类药物）中受益的人是为了可确认的患者接受昂贵的生命延长治疗而自愿放弃治疗。相比“统计学上的”治疗，为获得一个寿命年份，一个卫生保健体系在施救治疗（例如肾透析）上花费更多，这样的卫生保健体系正在有效地要求那些可能从预防性治疗中受益的人志愿加入一支进行施救治疗的“救援队伍”。鉴于有限的资源，任何一个卫生保健体系在对延长人的生命做决定的时候，都必须延长一些人的生命而以牺牲另一些人的生命为代价。在因为某个特定决定而一定会受损的这群人没有明确委托的情况下，我认为决策的核心原则必须是，我们所做的决定应当全面将所获得的寿命年份最大化。而且即使有一个明确的委托（实际上没有），正如军官领导完全知情的志愿者从事救援行动一样，一个卫生保健体系为救少数人而让更多的人死去是否正确，这依然是有疑问的。
一个与直觉相反的结论
但是我们可以接受这个结论吗？让我们回到托尼·布利摩尔以及澳大利亚国防军所实施的惊人且成功的救援。只有铁石心肠的理论家在阅读了托尼·布利摩尔的报道后才会断定发起这样一次救援是错误的。澳大利亚国防军花了纳税人数百万美元是对的。同样的道理，一个社会一年花50000英镑用肾透析维持一名患者的生命也是对的。我们怎么能袖手旁观并对患者说：我们可以让你活很多年但是我们不会为你提供必须的资金——有别人优先了。我们又怎么能把这些话说给他们悲痛的亲人们听呢？
相对于中度胆固醇水平升高患者而言，这种情况是很不一样的。不接受治疗，此人很可能并没有等到心脏病发作就死了。同样是拒绝给予治疗，我们没有判他死刑，但我们却会判需要肾透析的人死刑。
但是被困矿工之例的逻辑反驳了这一点。如果我们不向胆固醇水平升高的人提供治疗，我们就不会知道哪个特定的人会因缺少治疗而死去，也不知道谁的亲人会为此悲痛。但是我们确信会有这样的人。
拓展我们的道德想象力
那么我们怎么能做办不到的事情呢？我们从对托尼·布利摩尔或者一个肾衰竭的人的同情中认识到了什么？我认为答案并不是我们要变成铁石心肠的逻辑学家并拒绝尝试营救布利摩尔或者提供肾透析。我们的道德想象力和人道同情心被唤醒了，这是对的。我们从被困矿工之例中应当认识到的逻辑是：因为我们没有为中度胆固醇水平升高的人提供治疗，所以我们的道德想象力同样必须清醒面对生命被缩减的悲哀以及悲痛的亲人们。死亡并不会因为我们不能将一张面孔或一个名字与一个本可以被挽救的人对上号而变得不那么重要。
卫生保健是值得为之投资的。我们从对需要救治的人的同情中应当得到的教训是，我们需要拓展我们的道德想象力。我们通过准备好花钱来救治生命而对危难中的人做出正确反应。我们应当以同样的方式为防止“统计学上的”死亡而做出反应，因为死亡的是真实的人，而且他们还活着的朋友和亲人也同样沉浸在悲痛中。
第四章
至少目前为止还不存在的人
那些最为仔细、具有最广泛理解力的哲学家们（他们的灵魂正反过来成了他们的疑问）不容置疑地向我们展示了侏儒……也许会受益，也许会受伤，也许会获得矫正。一句话，他拥有人类所有的要求和权利。包括西塞罗和普芬多夫在内的最优秀的伦理作家们认为可以从那种状况和关系中产生这些要求和权利。
医学伦理学的故事在其概念产生前就已经有了。崔斯特瑞姆·项迪认为，一个人的性格和他将来所享受的生活由他父母交媾时的想法所决定。崔斯特瑞姆抱怨道：
我希望我父亲或者我母亲，或者实际上是他们俩（因为他们对此有同等的义务），在孕育我时，已经意识到他们将要做的事情。他们已经适时地考虑过了当时正要做的事情的重要程度——该过程中不仅涉及一个理性生命的诞生，而且可能影响他的健全和气质，也许还涉及新生命的天资和心智——可他们根本就不知道，甚至全家的命运也许从此以后就会因我的气质和脾气而发生转折。“亲爱的，”我母亲说道，“你没有忘了给钟上好发条吧？”“好，好——”我父亲叫道，惊呼一声但同时尽量调整他的声音，“从世界被创造以来，有没有女人曾用如此愚蠢的问题去打断一个男人？”
图9 当医生帮助一个女人怀孕时，他们必须留意他们将要做的事情。
1990年《人工授精和胚胎学法》（HFEA）——英国的一部管理辅助性生殖服务的法律——要求医生在帮助一个女人怀孕时必须留意他们将要做的事情。法案声明：“一个女人只有在充分考虑通过人工授精出生的小孩的福利（包括小孩需要一个父亲的要求）之后，才会被给予人工授精方面的服务……”
当一个59岁的绝经后妇女将要在意大利接受一个私密的受精手术以便怀上一个小孩时（事实上她后来通过这个办法生下了一对双胞胎），英国媒体一片哗然。“考虑一下那个将要出生的可怜的孩子吧”是对于“当他们和朋友在校门口相遇时，由于他们的母亲如此年老，他们将会成为朋友的笑柄”的一个反应。监督受精手术全过程的人工授精和胚胎管理局的一个成员称，如果老龄妇女无法保证可能出生的小孩的福利，她将没有资格接受人工授精。
在我们的道德考虑内，小孩的福利是一个非常重要的因素，《人工授精和胚胎学法》的措辞也许看起来毫无争议，但其实并不是这样。在实施人工受精时，考虑的并非是一个实际存在的小孩的福利，而是将来也许会存在的小孩的福利（如果将来确实会有这么个孩子的话）。很显然，对那个将来也许会存在的小孩的福利作出考虑实际上是非常棘手的。
与收养的类比
在体外受精（IVF，一项导致试管婴儿观念产生的技术）时代的早期，一个曼彻斯特女人被发现有一个涉及卖淫罪的犯罪记录。当时她正在等候接受体外受精，并因此被从名单里除去了。相关的医院有一项政策，该政策在人工授精和胚胎管理局建立之前多年就已经制定。该政策声明，需要人工授精的夫妇“必须符合正常的程序，满足收养协会为了评估收养资格而确立的一般性标准”。
实际上，这项政策意味着，如果一个寻求人工授精的人被认为是不合适的收养者，她（将）不会被给予人工生殖方面的协助。这个政策似乎考虑到了将来可能存在的小孩的福利。但是收养和辅助性生殖之间有这样的类比性吗？
在收养的情况下，我们有一个小孩（如小孩X）和许多可能的收养父母：如A、B、C等等。假设我们有充分的理由相信父母A将会比父母B、C等等都要好，那么如果我们选择父母A，小孩X就有可能有一个更美好的生活（相比我们选择其他父母而言）。假如能够判断出适宜做父母的品质（收养机构不得不做这些判断），那么我们就会尽我们所能去判断和行动，从小孩X的最大利益出发，将小孩X判给父母A。
图10 体外受精。
现在比较收养和辅助性生殖的情况。假设夫妇A、B、C等等来寻求人工授精的帮助。所有这些夫妇都可能完全适合做父母，但是我们有充足的理由相信，夫妇A将有可能是比其他夫妇更好的父母。我们将帮助谁呢？我们可以不从可能出生的小孩（假设我们帮助夫妇A，因为至少根据我们的判断，出生的小孩和夫妇A在一起将会比和其他夫妇在一起要幸福得多）的最大利益出发去行动吗？
然而，事实并非如此简单。据我所知，没有那么多潜在的小孩等着被分配给特定的父母。假如我们帮助夫妇A怀孕，然后一个小孩（小孩a）将会出生；假如我们帮助夫妇B怀孕，然后另一个不同的小孩（小孩b）将会出生。我们为什么要对将要出生的小孩的利益做出评估呢？假如我们帮助夫妇B怀孕，然后小孩b将会出生并开始他美好的人生，但是小孩a的人生更加美好。假如我们只有帮助一对夫妇的资源，并且我们的唯一标准是从将要出生的小孩的最大利益出发，我们将选择哪一对呢？我们忍不住要说夫妇A能帮助小孩实现最大利益。但这是错的，因为出生的是哪个小孩取决于我们所服务的将是哪对夫妇。从小孩a的最大利益出发，我们选择夫妇A；从小孩b的最大利益出发，我们选择夫妇B。假如我们着眼于将要出生的小孩的最大利益，我们不禁要问一个问题：假如她或者他出生，又假如她或者他根本就不会被生出来，这些利益是否得到了更好的保障？从这个角度来看，这个问题当然是非常奇怪的，因为它要求我们比较存在与非存在。也许一个更好的问题是：假如后来这对夫妇有了一个小孩，这个小孩是否会有值得去过的一生？在下一部分我将会回到这个问题。当前讨论的关键是“这个”潜在的小孩被其他任何一对父母（可能会更好）生出来的可能性不存在。这是体外受精与收养的类比性从根本上站不住脚的地方。
假如我们只有可以帮助一对夫妇的资源，那么选择帮助夫妇A将会引发争论。争论如下：假如我们帮助夫妇A，那么将会存在的小孩a会比帮助夫妇B所生出的小孩b更加幸福（在最佳预测的基础上）。假如没有在不同夫妇之间进行选择的其他相关理由，那么我们所能做到的最好的事情就是使一个最幸福的小孩得以存在。在这种情况下，我们最有可能通过帮助夫妇A而不是其他夫妇将最幸福的小孩带到这个世界上。因此我们应该帮助夫妇A。我们选择帮助夫妇A，就在行动上损害了帮助夫妇B所生出的小孩的最大利益。我们帮助夫妇A不是为了保障任何一个个人的最大利益，而是为了要使世界成为一个更加美好的地方。在那个“更加美好的世界”里，实际上将会存在的小孩（如小孩a）将会有一个比夫妇B所生出的小孩（如小孩b）更加美好的生活。